倫理委員会関係作成例 令和3年4月1日現在 作成例 このページに掲載の作成例は臨床研究の１例であり、計画されている研究に合わせて適宜変更等を行い作成願います。 ＝作成例＝【別記様式第1号の1】倫理審査申請書(研究計画) ＝作成例＝【別記様式第1号の2】倫理審査申請書（他の機関等の試料・情報の利用） ＝作成例＝ 研究計画書 ※ 特に患者さんを対象とする研究については，下記の病院臨床研究センターのサイトに掲載中の研究計画書のひな形を使用していただいて差支えありません。ただし，ひな形の中で「病院長，病院臨床研究倫理委員会」とあるのは「医歯薬学総合研究科長，医歯薬学総合研究科倫理委員会」に書き換えをお願いします。 http://www.mh.nagasaki-u.ac.jp/research/rinsho/researcher/form.html ＝作成例＝ 対象者用説明文書及び同意書・同意撤回書 ＝作成例＝ 情報公開文書（単施設研究用） ＝作成例＝ 情報公開文書（複数施設研究用） 倫理委員会に提出する書類について 一般的な倫理委員会提出資料を記載しています。以下の順番で並べた後、 ページ下部に通し番号を記載して提出してください。 1. 倫理審査申請書（要押印） 2. 研究計画書 3. 依頼状 （施設長用依頼状、対象者用依頼状（説明書）） 4. 同意書・同意撤回書 （施設長用承諾書、対象者用同意書・同意撤回書など） 5. その他研究に使用する資料など （リクルート用ポスター、情報公開文書（オプトアウト）、調査票など 6. チェックリスト（医学系研究に関する指針）こちら 7. 利益相反自己申告書（要押印） ※臨床研究利益相反審査委員会審査用資料です。詳細はこちら 医歯薬学総合研究科倫理委員会担当連絡先 長崎大学生命医科学域・研究所事務部 総務課 研究支援担当 〒852-8521 長崎市坂本１丁目12-4 TEL：095-819-7198 （EX 7198） E-mail：gakujutu_gakuji@ml.nagasaki-u.ac.jp
